腺样体手术遭拒赔 保险公司“既往症”免责条款被判无效 作者：未知     时间：2026-04-13    来源：互联网

腺样体手术遭拒赔 保险公司“既往症”免责条款被判无效

来源：中国法院网 | 作者：王哲 王雅婷

　　谢柯（化名）为其女儿小英（化名）投保一份少儿医疗保险。小英住院手术后，保险公司以“既往症”为由拒绝赔付。谢柯遂将保险公司诉至法院，要求赔偿保险金4475.21元及逾期利息损失。北京市海淀区人民法院经审理，判决支持谢柯的诉请。

　　原告谢柯诉称，7岁的小英于2023年12月被诊断为腺样体肥大、扁桃体肥大，谢柯于2024年1月通过微信小程序为小英购买了保险公司承保的少儿百万医疗保险，保费为372元，保险期间自2024年1月至2025年1月，保险限额600万元，一般医疗保险金在有社保的情况下赔付比例为80%。保险合同明确约定了“既往症”及“等待期”条款：既往症指在本合同生效前被保险人已患有且已知晓的疾病或症状，由此导致的保险事故或医疗费用支出，保险人不承担保险金赔付责任；等待期为合同生效之日起30日，若被保险人在等待期内确诊疾病并因此接受相关治疗，保险人亦不承担保险金赔付责任。

　　2024年3月，小英就诊时被诊断为腺样体肥大、慢性扁桃体炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，并被医院建议进行腺样体扁桃体切除手术。9月，医院对小英实施了鼻内窥镜下低温等离子射频腺样体消融术及双扁桃体切除术。本次治疗个人自付部分共计5594.01元。后谢柯向保险公司申请理赔保险金4475.21元未果，遂诉至法院，要求保险公司赔偿保险金4475.21元及逾期利息损失。

　　被告保险公司辩称，小英在投保前已患有该病三年，属于保险合同生效前确诊的既往症，因此既往症就诊产生的费用不属于保险责任，同时，保险公司还主张相关疾病的诊断发生于30日等待期内，保险公司应予免责。

　　法院经审理认为，本案的争议焦点在于保险公司关于既往症不予赔付的免责条款对投保人谢柯是否具有约束力。谢柯系通过微信小程序进行投保，保险公司虽于诉讼中提交了投保录屏，但该视频未能证明谢柯在投保时已查看相关免责条款。结合《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》（2020年修正）第十二条之规定，谢柯在投保时并未查看到有关“既往症”的名词释义及相应免责条款。

　　由于保险公司的投保程序未设置强制阅读流程，且未能举证证明其已经通过足以引起谢柯注意的方式进行提示，或以书面、口头形式向谢柯作出明确说明，故该免责条款对谢柯不发生法律效力。保险公司以此主张免责，法院不予采纳。谢柯于2024年1月投保，小英被医院诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并建议手术的时间为2024年3月，已超出30天等待期。

　　因此，对于保险公司关于等待期内确诊疾病应免责的抗辩意见，法院亦不予采纳。结合少儿百万医疗险有关一般医疗保险金的约定内容以及就诊实际支出，最终，法院判决保险公司向谢柯支付保险赔偿金额4475.21元及逾期利息损失。

　　宣判后，双方当事人均未上诉，该判决现已生效。

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